中國消費(fèi)者報報道（記者聶國春）為保證失能人員基本護(hù)理需求得到滿足，我國試點(diǎn)建立了長期護(hù)理保險（以下簡稱長護(hù)險）制度。為規(guī)范長護(hù)險制度試點(diǎn)，國家醫(yī)保局會同財政部近日公布了《長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》），對長護(hù)險評估機(jī)構(gòu)、評估人員、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估流程等作出了詳細(xì)規(guī)定。

“《管理辦法》的頒布實(shí)施是長護(hù)險制度發(fā)展的重要里程碑，不僅為長護(hù)險失能等級評估的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化奠定了基礎(chǔ) ，也將在很大程度上預(yù)防及減少評估過程中的作假和欺詐行為。”國研新經(jīng)濟(jì)研究院創(chuàng)始院長朱克力在接受記者采訪時說，這可以增強(qiáng)公眾對長護(hù)險制度的信任度，也能為政府、保險公司和其他相關(guān)機(jī)構(gòu)提供明確的操作指南，降低制度運(yùn)行的成本及不確定性。

明確評估機(jī)構(gòu)、人員、標(biāo)準(zhǔn)和流程

參保居民申請長護(hù)險待遇，首先需要通過長護(hù)險失能等級評估，評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。

記者了解到，在推進(jìn)制度建設(shè)過程中，各試點(diǎn)地區(qū)積極探索，因地制宜形成評估管理辦法。但由于各地基礎(chǔ)條件不同，評估工作差異度較大，評估管理規(guī)范性不足。例如，有些地方的失能等級由民政部門認(rèn)定，有的則由衛(wèi)健部門進(jìn)行評估。

對此，《管理辦法》從評估機(jī)構(gòu)、人員、標(biāo)準(zhǔn)和流程等方面對評估實(shí)施進(jìn)行規(guī)范。《管理辦法》明確，對開展評估的機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理，采取簽訂評估服務(wù)協(xié)議方式確定權(quán)責(zé)。鼓勵支持發(fā)展獨(dú)立的評估機(jī)構(gòu)，對暫不具備實(shí)施條件的，可依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等實(shí)施評估。

《管理辦法》規(guī)定了評估人員的基本條件，明確評估人員包括評估員和評估專家，要求各地建立評估人員庫、健全規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制、嚴(yán)格評估操作規(guī)范。

值得一提的是，《管理辦法》對評估使用的標(biāo)準(zhǔn)作出統(tǒng)一規(guī)定。明確國家制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行。探索建立評估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制。

在評估流程方面，明確其應(yīng)包括評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、提出結(jié)論、公示與送達(dá)等5個環(huán)節(jié)，并對每個環(huán)節(jié)具體實(shí)施作出細(xì)化規(guī)定。同時，對評估終止情形、評估結(jié)論有效期、評估時限要求等也進(jìn)行了細(xì)化。此外，《管理辦法》對評估結(jié)論有異議、失能狀態(tài)發(fā)生變化等條件下開展復(fù)評等其他評估情形作出具體要求。規(guī)定醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理職責(zé)，明確不同違法違規(guī)情形的處理措施。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來教授表示，對失能等級評估各環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，有助于打破民政、衛(wèi)健等部門各自一套評價體系的模式，將過去碎片化的管理模式進(jìn)行全國統(tǒng)一。待各部門互認(rèn)評定標(biāo)準(zhǔn)后，也能夠方便患者認(rèn)定，使得長護(hù)險待遇更加公平。

統(tǒng)一等級標(biāo)準(zhǔn) 防范騙保亂象

長護(hù)險是我國為應(yīng)對人口老齡化而推出的一項(xiàng)社會保險制度，獲得長護(hù)險待遇的參保人，可以享受生活照料或相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

為了享受福利，一些人動起了歪腦筋。此前，上海市楊浦區(qū)醫(yī)保局就通過“長護(hù)險評估服務(wù)全過程監(jiān)管場景”監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，一名護(hù)理等級被評為6級（基本上屬于完全失能，不能正常行走、不能起床，一周7天都需要護(hù)工）的阿姨，卻頻繁出入健身房。經(jīng)查，這位阿姨身體狀況良好，但在評估失能等級時弄虛作假，這才得到6級的評定。

據(jù)了解，該系統(tǒng)上線僅一個月，系統(tǒng)就發(fā)出了12例異常預(yù)警。經(jīng)過追查、核實(shí)，楊浦區(qū)醫(yī)保局對4家護(hù)理機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為做出了行政處罰，共追繳醫(yī)?；?0余萬元。

為了規(guī)范失能等級標(biāo)準(zhǔn)、防范騙保亂象，《管理辦法》提出，國家制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，明確評估量表、評估指標(biāo)、等級劃分等，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行，并探索建立評估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制。

《管理辦法》要求，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)評估服務(wù)協(xié)議履行情況的日常核查，定期對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)作出的評估結(jié)論進(jìn)行抽查。定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人發(fā)生違法違規(guī)行為造成基金損失的，屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰。構(gòu)成犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)違反評估服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定處理。

《管理辦法》強(qiáng)調(diào)，定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)不得同時承擔(dān)依評估結(jié)論而開展的長期護(hù)理服務(wù)工作，不得同時承擔(dān)經(jīng)辦工作。

朱克力認(rèn)為，這些舉措對減少評估過程中的作假和欺詐行為將起到積極作用，尤其對評估機(jī)構(gòu)的禁止性規(guī)定，在一定程度上避免了利益沖突和權(quán)力尋租的可能性。

夯實(shí)長護(hù)險制度基礎(chǔ)

國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2023年6月底，全國49個試點(diǎn)城市參保人數(shù)達(dá)到1.7億人，累計超200萬人享受待遇，支出基金約650億元。長護(hù)險制度切實(shí)減輕了失能人員家庭經(jīng)濟(jì)和事務(wù)負(fù)擔(dān)，年人均減負(fù)約1.4萬元。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，《管理辦法》出臺后，對于參保群眾待遇享受、長期護(hù)理保險制度建設(shè)、相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展等具有積極影響。通過加強(qiáng)評估管理，有利于立足制度基本保障目標(biāo)，把好待遇入口關(guān)，防范服務(wù)濫用。通過促進(jìn)評估管理規(guī)范化，有利于提升治理能力和效能，提高制度保障績效。通過推動評估管理工作全國統(tǒng)一，有利于促進(jìn)試點(diǎn)統(tǒng)一規(guī)范，推動制度在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。

為更好規(guī)范長護(hù)險評估實(shí)施，《管理辦法》還提出，加快全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險信息系統(tǒng)實(shí)施應(yīng)用，推動評估全過程信息化。鼓勵應(yīng)用信息化、智能化手段，推動評估工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。同時，推動加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范評估行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)評估行業(yè)健康有序發(fā)展。

上述負(fù)責(zé)人表示，長期護(hù)理保險失能等級評估是長期護(hù)理保險制度機(jī)制的重要組成部分，是管理運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。下一步，國家醫(yī)保局將會同有關(guān)部門跟進(jìn)《管理辦法》試行情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，健全全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，為建立長期護(hù)理保險制度打好基礎(chǔ)。