中國消費者報報道(記者孫燕明) 近日，國家老年醫(yī)學中心、中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會、中國老年保健協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會發(fā)布《中國老年糖尿病診療指南(2021年版)》顯示，我國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)約3550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現(xiàn)上升趨勢。
中國老年保健協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會副主任委員兼秘書長李景仁在接受《中國消費者報》記者采訪時指出，隨著我國人口老齡化的加劇，老年糖尿病的患病率明顯增高，盡管糖尿病診療的一般性原則可能適用于老年患者，但老年糖尿病患者具有并發(fā)癥和伴發(fā)病多、癥狀不典型、低血糖風險高、患者自我管理能力差等特點，在血糖管理手段和目標制定、藥物選擇原則等方面也有其特殊性。因此，亟待對老年糖尿病患者的診治管理進行規(guī)范和細化指導，以改善老年糖尿病患者的臨床預后。
特別需要強調的是，因新冠肺炎死亡的患者中，80%以上為老年人，其中26.8%的老年患者合并糖尿病。因此，老年糖尿病患者應注意防護，避免新冠病毒等特殊病原體感染。
資料圖片
多數(shù)老年患者無明顯癥狀
李景仁介紹，老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前和65歲及以后診斷的糖尿病。老年糖尿病患者以2型糖尿病為主，包含少數(shù)1型糖尿病和其他類型糖尿病。
2017年一項關于我國大陸人群的大型橫斷面研究結果顯示，依據(jù)美國糖尿病學會糖尿病診斷標準，60-69歲糖尿病患病率為28.8%，在≥70歲的人群中患病率為31.8%，女性患病率高于男性。
國務院辦公廳發(fā)布的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》中強調，至2025年，糖尿病患者管理人數(shù)將達到4000萬人，糖尿病患者規(guī)范管理率需達到70%。
李景仁強調，多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無明顯“三多一少”癥狀，即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降;老年糖尿病患者并發(fā)癥和伴發(fā)病較多，甚至以并發(fā)癥或伴發(fā)病為首發(fā)表現(xiàn)。另外，由于高血糖和某些惡性腫瘤相關，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高(糖耐量異?；蛱悄虿?，建議對初診的老年糖尿病患者進行腫瘤篩查。
對老年糖尿病患者應盡早診斷，在診斷時應進行全面的并發(fā)癥篩查及重要臟器功能評估，指導生活方式干預，并進行合理的治療。
不容忽視的是，有必要對老年人進行血糖與糖化血紅蛋白的篩查，加強對老年人群的心血管疾病風險因素管理，如戒煙、限酒、控制血壓和血脂等。
對已出現(xiàn)并發(fā)癥的老年糖尿病患者應采取及時有效的綜合治療措施，多學科聯(lián)合管理，阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進展，降低老年患者致殘率和死亡率，提高生命質量。
李景仁表示，通過單純控制血糖減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限，嚴格的血糖控制在一定程度上會增加低血糖風險，因此需權衡患者治療方案的獲益風險比，對老年糖尿病患者進行綜合分層管理、施行個體化血糖控制目標尤為重要。
對健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者可適當放寬血糖控制目標，但應遵循的原則是：不因血糖過高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀，增加感染風險及出現(xiàn)高血糖危象。
需迅速識別嚴重急性并發(fā)癥
中華醫(yī)學會糖尿病學分會候任主任委員、北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學中心郭立新教授在接受《中國消費者報》記者采訪時指出，低血糖、高血糖高滲狀態(tài)和糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥，需要迅速識別、及時診斷并積極治療。
在老年糖尿病患者中，低血糖是常見的急性并發(fā)癥之一，容易導致心律不齊、心肌梗死、跌倒，甚至昏迷、死亡等后果。而反復發(fā)生嚴重低血糖，會導致老年糖尿病患者的認知功能下降甚至癡呆。
老年糖尿病患者較非老年糖尿病患者的低血糖風險更高。同時，糖調節(jié)能力減弱、合并多種疾病(如慢性腎臟病、心血管疾病、肝功能不全等)、多重用藥、合并自主神經病變等均是老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險因素。
老年糖尿病患者認知功能下降也是導致嚴重低血糖風險增加的重要原因，而空腹飲酒、過度限制碳水化合物、進餐不規(guī)律、大量運動前未加餐等不良生活習慣是導致低血糖的常見誘因。
“高血糖危象主要包括高血糖高滲狀態(tài)和糖尿病酮癥酸中毒。”郭立新介紹，高血糖高滲狀態(tài)是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴重高血糖、血漿滲透壓升高、脫水和意識障礙為主要表現(xiàn)，通常無明顯的酮癥和代謝性酸中毒。老年糖尿病患者是高血糖高滲狀態(tài)的最主要人群。高血糖高滲狀態(tài)比糖尿病酮癥酸中毒的病死率更高，約為糖尿病酮癥酸中毒病死率的10倍，需引起臨床醫(yī)師的高度重視。
郭立新表示，乳酸酸中毒罕有發(fā)生，但死亡率高，極其兇險。當糖尿病患者腎功能不全時，有可能造成雙胍類藥物在體內蓄積，增加乳酸酸中毒風險。肝腎功能不全的老年糖尿病患者應用雙胍類藥物時應警惕乳酸酸中毒。
應著重改善老年生活方式
解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心內分泌科主任醫(yī)師姚合斌在接受《中國消費者報》記者采訪時指出，老年糖尿病患者健康狀態(tài)個體差異很大，常伴有不同程度的認知功能障礙及復雜的基礎疾病，應權衡患者獲益風險比，制定個體化治療方案。
結合老年糖尿病患者健康狀態(tài)綜合評估結果以及相應的血糖控制目標，經過生活方式干預后血糖仍不達標的老年2型糖尿病患者應盡早進行藥物治療。藥物治療的原則是：優(yōu)先選擇低血糖風險較低的藥物;選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險;權衡獲益風險比，避免過度治療;關注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及伴發(fā)病等因素。
生活方式治療是老年糖尿病的基礎治療，所有的老年糖尿病患者均應接受生活方式治療。對于一些健康狀態(tài)良好、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者，單純的生活方式干預即可達到預期血糖控制。
營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎，應貫穿于糖尿病治療的全程，特別是早期識別并管理營養(yǎng)不良有助于阻止及延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。老年人改變飲食習慣較為困難，可基于固有的飲食習慣做適當調整。老年糖尿病患者肌肉含量較低，足夠的能量攝入可避免肌肉蛋白分解，應適度增加蛋白質攝入，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質蛋白質攝入為主。除動物蛋白外，也可選擇優(yōu)質的植物蛋白。
“碳水化合物是我國老年糖尿病患者主要的能量來源，既可以快速分解供能，也可以降低藥物治療中的低血糖發(fā)生風險。”姚合斌表示，老年糖尿病患者進食碳水化合物的同時，攝入富含膳食纖維的食物，可以延緩血糖升高，減少血糖波動，改善血脂水平。膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空，胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者應避免過量攝入。
老年糖尿病患者應調整進食碳水化合物、蛋白質與蔬菜的順序，后進食碳水化合物可降低患者的餐后血糖增幅。
對于長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者還需注意補充維生素和礦物質。老年糖尿病患者與非糖尿病人群相比，營養(yǎng)不良發(fā)生風險更高，更易發(fā)生肌少癥和衰弱，應避免過度限制能量攝入，強調合理膳食、均衡營養(yǎng)，警惕老年糖尿病營養(yǎng)不良。
運動是預防和治療老年糖尿病的有效方法之一，以規(guī)律運動為主的生活方式干預可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗。老年糖尿病患者開始運動治療前需要根據(jù)病史、家族史、體力活動水平以及相關的醫(yī)學檢查結果等進行運動風險評價，并通過心肺耐力、身體成分、肌肉力量和肌肉耐力、柔韌性以及平衡能力等多項測試對老年患者的運動能力進行評估，為制定運動治療方案提供依據(jù)。
特別需要強調的是，老年患者常需要服用多種藥物，應指導患者合理安排服藥時間和運動時間的間隔，并評估運動對藥物代謝的影響，避免運動相關低血糖、低血壓等事件發(fā)生。
老年糖尿病患者首選的運動是中等強度的有氧運動，運動能力較差者，可選擇低強度有氧運動。低、中強度有氧運動對于絕大多數(shù)老年糖尿病患者是安全的，具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車、水中運動、慢跑等。每周運動5-7 天，最好每天都運動，運動的最佳時段是餐后1小時，每餐餐后運動約20 分鐘。
糖尿病屬中醫(yī)“消渴病”范疇，我國傳統(tǒng)醫(yī)學治療歷史由來已久。姚合斌表示，中醫(yī)認為，糖尿病的基本病機為陰虛燥熱，因具有口干多飲、多食易饑、小便頻數(shù)的臨床特點，分別對應病位在肺、胃、腎，而治療相應分上、中、下三消論治。中醫(yī)藥在糖尿病及并發(fā)癥的治療中具有一定效果，但由于老年患者常伴器官功能衰退，多種并發(fā)癥和伴發(fā)疾病并存，中西藥物使用情況復雜等多重因素，因此需要在專業(yè)中醫(yī)指導下接受中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療，并且在治療過程中注意用藥的安全性。
